miércoles, 27 de octubre de 2010

Recién Nacido de Alto Riesgo

"Queridos alumnos, a continuación  comenzamos con el tema de Recién Nacido de Alto riesgo, donde veremos las bases del diagnostico, tratamiento y manejo de un RN de Alto Riesgo".
A continuación las diapositivas del tema:

A continuación el desarrollo del tema:
 
MANEJO Y TRATAMIENTO RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO
Objetivos Educativos
1.      Derivar a hospitales de tercer nivel los embarazos de alto riesgo que así lo requieran.
2.      Diagnosticar y tratar a la madre con embarazo de alto riesgo.
3.      Diagnosticar y derivar, de acuerdo al caso, los recién nacidos de alto riesgo que así lo requieran, oportunamente a hospitales de tercer nivel.

Definición
El recién nacido de alto riesgo es el pequeño procreado por una madre con alguna alteración importante, o que está bajo alguna situación especial la cual repercute en la salud del neonato.

Epidemiologia
Los recién nacidos de alto riesgo se encuentran por lo general en estado crítico y constituyen uno de los principales problemas de salud en pediatría; incluso en países desarrollados. En países subdesarrollados como el nuestro, donde se ejerce deficiente control prenatal a las mujeres embarazadas de alto riesgo; constituye una de las principales causas de mortalidad fetal y neonatal.
Por esto, es importante detectar precozmente a los recién nacidos de alto riesgo; responsabilidad que recae en los médicos y todo el personal dedicado al cuidado de la salud materna y del recién nacido.

Causas frecuentes de alto riesgo neonatal




Procedimientos para el diagnostico
El médico obstetra deberá elaborar y proporcionar una historia clínica completa: con datos de la madre, incluidos antecedentes familiares y del padre. Se deben solicitar exámenes complementarios: de laboratorio antes del embarazo y al comienzo del mismo (biometría ematica completa, examen general de orina, CDRL, grupo sanguíneo, química sanguínea, etc.). Una vez obtenida esta información, los procedimientos a seguir son:
1.      Primer Trimestre, es deseable que el primer control gineco-obstétrico se realice en el primer trimestre; para lograr los objetivos del control prenatal. En este primer control se debe abrir la Historia Clínica Perinatal Básica y  el carnet prenatal; realizar un examen clínico integral, examen odontológico, de las glándulas mamarias, toma de PAP y obtener el índice de masa corporal (IMC), edad gestional por FUM y clínica; así mismo se debe solicitar preferentemente los siguientes exámenes:
- Exámenes de laboratorio: biometría hemática, glicemia, grupo sanguíneo, pruebas serológicas para determinar la presencia de Toxoplasmosis (en zonas endémicas) y otros de acuerdo al caso.
- Exámenes complementarios como ecografía de preferencia a partir de la 8va o 9va semana de gestación, para determinar presencia embrionaria y especialmente actividad embriocárdica y longitud cráneo caudal.
La frecuencia de consultas en este trimestre es de una por mes.

2.      Segundo Trimestre, se debe continuar con el control prenatal mensual. Al detectarse cualquier factor de riesgo, se quiebra este esquema, ya que se debe tomar medidas para manejar el problema si existe; como por ejemplo en la incompatibilidad por Rh (Antígeno D), mediante pruebas seriadas de Coombs indirecto, o para tomar medidas preventivas en mujeres susceptibles de sufrir pre eclampsia (a partir de la 20ava semana de gestación).
Entre las tareas que se desarrollarán en cada control prenatal se debe citar entre otras: la toma de signos vitales de la embarazada, peso, altura uterina, diagnosticar presentación y vitalidad mediante frecuencia cardiaca fetal.
Se recomienda realizar un examen ecográfico con objeto de controlar un adecuado crecimiento, y normalidad morfológica fetal, función placentaria y estudio de líquido amniótico, pues estos podrían estar alterados  como acontece en el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).
La ecografía tridimensional nos permite diagnosticar importantes malformaciones fetales.
Se puede practicar la amniocentesis en casos especiales para determinar por ejemplo la alfa feto proteína que esta incrementada en especial en fetos con defectos del cierre del tubo neural o con tumores hepáticos.
3.      Durante el tercer trimestre, al margen de seguir con los controles propios de cada caso; el control debe ser más estricto, cada 15 días o cada semana, en ciertos casos llegar a la vigilancia instrumental estricta. Con este objeto se puede recurrir a:
- La ecografía obstétrica convencional, para determinar el diámetro bi parietal, longitud del fémur, perímetro cefálico y perímetro abdominal entre otros.
- La cardio tocografía (monitorización) de la madre y del feto (medición de frecuencia cardiaca fetal, contractilidad uterina, etc.).
- Perfil Biofísico fetal.
-Fluxometría.
- La amniocentesis para determinar madurez pulmonar fetal (relación lecitina-esfingomielina, creatinina, etc.).
- Biopsia de vellosidades coriónicas.
Se puede solicitar otros exámenes a la gestante como:
- Química sanguínea: urea, creatinina, glucosa, transaminasas, bilirrubinas, etc.
- Cultivo y antibiograma de fluidos orgánicos.
- Control hematológico: biometría hemática y pruebas de coagulación.
- Control cardiovascular: presión arterial, electrocardiograma y otros que se consideren de acuerdo al caso.
            Es necesario indicar que en el caso de patologías graves o complejas, como por ejemplo en la             diabetes materna, el trabajo interdisciplinario entre Ginecólogo-obstetra, el Internista Endocrinólogo y          el Neonatólogo es mandatorio.

 Procedimientos a seguir en el embarazo de alto riesgo
Atención del recién nacido de alto riesgo con asfixia.
Se diagnostica sufrimiento fetal o asfixia si se presentan alteraciones del ritmo cardiaco (frecuencia mayor de 160 o menor de 120 latidos por minuto) o bien por eliminación de líquido meconial por el conducto vaginal de la parturienta. Las medidas a seguir en estos casos son:
1.      Aspiración inmediata de las vías áreas superiores.
2.      Ligadura inmediata del cordón umbilical.
3.      Empleo de incubadora con humedad y oxígeno adecuados.
4.      Medidas generales de enfermería (administrar vitamina K1, Vigilancia y monitorización en caso necesario; de la frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura, presión arterial y electrocardiograma).
5.      Venoclisis con solución glucosalada al 10 por ciento, a razón de 65 ml/kg/d, en las primeras 48 horas.
6.      Administrar soluciones con bicarbonato de sodio para la corrección de la acidosis metabólica, previa valoración de laboratorio (pH y gases en sangre).
7.      El ayuno debe estar condicionado a la evolución clínica.
8.      Exámenes complementarios de laboratorio y gabinete: medición de gases y pH arterial, incluso antes del nacimiento, por micrometodo (cuero cabelludo); biometría hemática completa con plaquetas y proteína C reactiva, pruebas de sangría y coagulación; química sanguínea: electrólitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio; examen general de orina y cultivos según al caso.


Atención de problemas especiales.
Además de las medidas señaladas en la atención del recién nacido de alto riesgo, es importante tomar en cuenta algunos problemas especiales:
Neonato de Madre toxémica: son niños prematuros y de bajo peso generalmente deprimidos o asfixiados.
Las medidas útiles para su atención son las indicadas anteriormente.
Neonato de Madre diabética: Desde el inicio del embarazo la madre recibirá la terapia habitual. Sin embargo en caso de no haber control prenatal, ser deficiente o incompleto, se tratará al recién nacido de la forma siguiente: se canalizará una vena en el periodo postparto inmediato y en ese momento se solicitarán: glicemia, electrolitos séricos, gases y pH en sangre arterial. Se administrará solución glucosada al 10 por ciento a razón de 65/ml/kg/d y se iniciarán los cuidados generales descritos anteriormente. Glicemias seriadas desde el nacimiento, seguidas de control cada cuatro horas y posteriormente, cada 8 o 12 horas, según los resultados y signos clínicos. Se iniciará la administración de soluciones orales de glucosa (sonda) a las seis horas de vida extrauterina y se suspenderán las soluciones intravenosas dentro de las primeras 24 horas si el paciente está controlado. Se considera hipoglicemia cuando el recién nacido presenta cifras bajas de glucosa, a las doce horas de vida.
Neonato de madre anémica (anemia aguda): En esta situación se repone sangre al recién nacido, previa valoración clínica y de laboratorio.
Neonato de madre infectada: Antes de iniciar tratamiento antibiótico, se tomarán muestras de diversos materiales a la madre y del recién nacido tales como hemocultivo, coprocultivo, urocultivo, cultivo de secreción vaginal, etc.
Neonato de madre cardiópata: Son recién nacidos prematuros o de bajo peso con depresión del sistema nervioso central. Su tratamiento es sintomático.
Neonato de madre con toxicomanía: Según la droga consumida por la madre, se iniciará el tratamiento correspondiente. En el caso de recién nacidos con depresión en el sistema nervioso central, se aplicará naloxone a razón de 0,04mg por vía IV en una sola dosis.
Neonato de parto traumático: En esta situación podemos clasificar a los recién nacidos según el tipo de lesión que presentan en: politraumatismo, hemorragia intracraneal (subdural, subaracnoidea, ventricular y parenquimatosa) y fracturas (clavícula, cráneo, huesos largos y otros).
La atención del recién nacido con traumatismo de parto exige cumplir con los siguientes tratamientos:
1.      Se utilizarán las medidas y procedimientos generales del neonato de alto riesgo.
2.      Reposición de sangre en caso de ser necesario (previa biometría hemática).
3.      Se solicitarán pruebas complementarias y de gabinete: radiografías de tórax, abdomen, cráneo y huesos largos. Biometría hemática completa, electrolíticos, pruebas de coagulación, calcio, fósforo, magnesio, glucosa. Examen general de orina, cultivos, de fondo de ojo, de líquido cefalorraquídeo, TAC y otros.

Bibliografia
  • "Recién Nacido de Alto Riesgo" - Prof. Emerito Dr. Manuel Diaz Villegas - Texto de la Cátedra de Pediatría - UMSA - Año 2007.
  • Whitley RJ, Kimberlin DW “Tratamiento de las infecciones virales en mujeres embarazadas y recién nacidos”. México DF- Interamericana.
  • Kelly More, TR. “Enfermedades maternas con repercusión fetal: enfermedades convulsivas, hipertensión e isoinmunización. Tratado de Neonatología” 7ma edición. Madrid-Harcout.
  • Allen MC. “Pronostico y seguimiento de los recién nacidos de alto riesgo”. Tratado de Neonatología – 7ma edición. Madrid-Harcout.

Querido estudiante, luego de haber leido el desarrollo del tema y apoyarse en la presentación, tome en cuenta la siguiente actividad:
Actividad
"Realizar un Mapa Conceptual describiendo las causas del embarazo de alto riesgo".


Cuestionario


Estudiantes, luego de haber leido el desarrollo del tema y realizado sus actividades correspondientes (tanto en la clase presencial como el uso del recurso del sitio Web), tomese unos cuantos minutos para el siguiente test.
No se olvide enviemelo al correo electronico una vez terminado el test, las respuestas se aceptarán sólo hasta el día viernes.
¿Cuáles cree que sean las causas frecuentes para el nacimiento de un R. N. de Alto Riesgo?

¿Cómo diagnosticaría usted a un R.N. de Alto Riesgo?


¿Cómo atiende a una paciente con amenaza de parto prematuro?


¿Cómo atendería a un R.N. de Alto Riesgo neonatal?



Foro
No se olviden, el horario del foro sera a partir del Lunes a horas 12:00pm, esten atentos, pues se tendra otras actividades que realizar en la clase presencial.

Recursos
Se puede descargar los siguientes recursos del tema de Recién Nacido de Alto Riesgo.
  1. Texto de Recién Nacido de Alto Riesgo 
  2. GUIA DE SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO DE RIESGO 
  3.  Recién Nacido - Rotación #1 - Hospital de México
También puede visitar la página de Recursos de la Asignatura donde encontrará mas documentos de toda la asignatura.

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